为适应人口形势新变化和推动高质量发展新要求，落实国家、省积极生育支持政策，强化生育保险制度保障功能，6月10日，市健康购彩保障局印发《关于调整淮安市职工生育保险和居民医保住院分娩健康购彩待遇的通知》，现将相关平台规则如下。

一、职工生育保险政策有哪些调整？

1.不设起付线标准

职工医保参保人员在生育和实施计划生育手术期间发生的政策范围内健康购彩费用，无论市内还是市外，均不设起付线，可直接按比例报销。

2.调整报销比例

（1）在市内二级及以下定点健康购彩机构由职工基本医保基金全额支付；

（2）在市内三级定点健康购彩机构由职工基本医保基金按90%比例支付。

二、城乡居民住院分娩待遇有哪些调整？

1、不设起付线标准

女性居民医保参保人员住院分娩期间发生的政策范围内健康购彩费用，无论市内还是市外，均不设起付标准，按所在定点健康购彩机构报销比例进行报销。

2、实现市内自主就医

女性居民医保参保人员可在市内自主选择定点健康购彩机构住院分娩，报销政策根据健康购彩机构等级确定，无需开具转诊证明。

3、提高报销比例

女性居民医保参保人员住院分娩期间发生的政策范围内健康购彩费用，由居民医保基金按比例报销。市内各级健康购彩机构报销比例分别为：一级健康购彩机构85%，二级健康购彩机构75%，三级健康购彩机构报销比例调整5个百分点，提高至70%。

三、跨统筹地区发生的生育健康购彩费用有哪些调整？

1、不设起付线标准

我市基本医保参保人员，跨统筹地区发生的生育健康购彩费用均不设起付标准。

2、异地就医报销比例按原政策执行

（1）职工医保：按规定程序转诊的职工医保参保人员在生育和实施计划生育手术期间发生的政策范围内健康购彩费用，报销比例不降低，即在市外二级及以下健康购彩机构由职工医保基金全额支付，在市外三级定点健康购彩机构由职工医保基金按90%比例支付。未按规定程序转诊的职工医保参保人员，支付比例降低20个百分点，即市外二级及以下健康购彩机构报销80%，三级健康购彩机构报销70%。

（2）居民医保：按规定程序转诊的女性居民医保参保人员住院分娩期间发生的政策范围内健康购彩费用，在市外一、二、三级定点健康购彩机构由居民医保基金分别按80%、70%、65%比例支付。未按规定转诊的女性居民医保参保人员，支付比例在原有比例的点数上下降20个百分点，即在市外一、二、三级定点健康购彩机构由居民医保基金分别按65%、55%、50%比例支付。

健康购彩机构等级		起付线	职工医保		居民医保
			转诊	未转诊	转诊	未转诊
市内	一级	-	100%		85%
	二级		100%		75%
	三级		90%		70%
市外	一级	-	100%	80%	80%	65%
	二级		100%	80%	70%	55%
	三级		90%	70%	65%	50%

四、文件具体执行时间是什么时候？

本通知政策调整事项自2025年7月1日起执行，以孕产妇分娩出院时间计算。比如产妇6月25日入院分娩，7月1日出院，可按规定享受调整后待遇。